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FICHA DE MATRÍCULA |
Datos del participante en el curso:
Por favor escriba su nombre y apellidos tal como desee que aparezca en su diploma (con acentos etc). No olvide comenzar con mayúscula, pero tampoco escriba todo en mayúsculas. Por ejemplo: Mª Teresa Matilla Rodríguez
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Nombre *:
Apellido 1 *:
Apellido 2 *:
NIF *:
(no obligatorio al elegir pagos desde fuera de
España)
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Usuario:
Clave:
(
si deja estos campos en blanco se le asignarán datos de acceso aleatorios)
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País
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| E-mail*
:
Confirmar e-mail*:
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Teléfono de contacto :
Teléfono móvil:
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Domicilio:
Localidad:
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CP:
Provincia *:
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Nº de colegiado:
Nompre de la óptica:
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| Domicilio
de la óptica:
Localidad:
C.P.:
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Curso elegido *:
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Campos obligatorios
** Campos obligatorios
si la forma de pago elegida es Domiciliación
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